quarta-feira, 14 de maio de 2014

Familiares e co-dependência

Familiares e co-dependência



A dependência química é um problema que afeta toda a família. Não deve ser comparada com outras compulsões já que o grau de alteração do comportamento do indivíduo dependente é muito alto e as oscilações de humor e do caráter são intensas e perturbadoras. Nem todos os dependentes são afetados da mesma forma. Alguns conseguem manter as atividades profissionais e algum vínculo saudável com a família, mas com certeza terá variações de humor que também acabarão interferindo nas relações interpessoais.

A primeira movimentação da família após constatar o abuso de álcool ou drogas é tentar controlar o comportamento do adicto (dependente químico). No início várias pessoas julgam a dependência como um comportamento desajustado típico de uma adolescência rebelde. Após a constatação dos danos a família passa a ser uma vigilante sempre atenta a qualquer movimento do adicto. Este comportamento familiar é natural, mas prejudicial, pois faz com que a família adoeça junto com o adicto. Ao mesmo tempo que o dependente precisa de ajuda, precisa tomar a difícil decisão de se tratar. Os tratamentos exigem disciplina, honestidade, aceitação da doença e abstinência da droga de preferência. Nenhum familiar convencerá um adicto a parar falando ou vigiando seus comportamentos. 

A melhor postura familiar é privar o adicto de determinadas regalias, impor determinadas regras para o convívio e colocar-se a disposição para ajudá-lo em qualquer tratamento que ele queria fazer. A família dos adictos precisa de atenção e precisa aprender a conviver com o dependente sem dilacerar todo o funcionamento familiar. Conhecer profundamente o processo emocional envolvido nas dependências químicas é fundamental.


Neste texto de Neliana Buzi Figlie, ela lista as fases que as famílias enfrentam quando possuem um membro dependente químico.

Estágios das famílias:

O impacto que a família sofre com o uso de drogas por um de seus membros é correspondente às reações que vão ocorrendo com o sujeito que a utiliza. Este impacto pode ser descrito através de quatro estágios pelos quais a família progressivamente passa sob a influência das drogas e álcool:
1. Na primeira etapa, é predominantemente o mecanismo de negação. Ocorrem tensão e desentendimento e as pessoas deixam de falar sobre o que realmente pensam e sentem

2. Em um segundo momento, a família demonstra muita preocupação com essa questão, tentando controlar o uso da droga, bem como as suas consequências físicas, emocionais, no campo do trabalho e no convívio social. Mentiras e cumplicidades relativas ao uso abusivo de álcool e drogas instauram um clima de segredo familiar. A regra é não falar do assunto, mantendo a ilusão de que as drogas e álcool não estão causando problemas na família.

3. Na terceira fase, a desorganização da família é enorme. Seus membros assumem papéis rígidos e previsíveis, servindo de facilitadores. As famílias assumem responsabilidades de atos que não são seus, e assim o dependente químico perde a oportunidade de perceber as consequências do abuso de álcool e drogas. É comum ocorrer uma inversão de papéis e funções, como por exemplo, a esposa que passa a assumir todas as responsabilidades de casa em decorrência o alcoolismo do marido, ou a filha mais velha que passa a cuidar dos irmãos em consequência do uso de drogas da mãe.

4. O quarto estágio é caracterizado pela exaustão emocional, podendo surgir graves distúrbios de comportamento e de saúde em todos os membros. A situação fica insustentável, levando ao afastamento entre os membros gerando desestruturação familiar.

Embora tais estágios definam um padrão da evolução do impacto das substâncias, não se pode afirmar que em todas as famílias o processo será o mesmo, mas indubitavelmente existe uma tendência dos familiares de se sentirem culpados e envergonhados por estar nesta situação. Muitas vezes, devido a estes sentimentos, a família demora muito tempo para admitir o problema e procurar ajuda externa e profissional, o que corrobora para agravar o desfecho do caso.

Autor: Neliana Buzi Figlie
http://www.adroga.casadia.org/codependencia/co-dependencia_tratamento_familia_dependencia.htm



Fonte Youtube: publicado em 27/05/2012
Co-dependência da familia do Dependente Químico.

Glossário de Centro de Recuperação SOS Drogas especialmente idealizado para levar informação e conhecimento para o dependente químico e seus familiares.


Outro vídeo interessante sobre internação compulsória (involuntária) para a família entender suas vantagens e desvantagens:

https://www.youtube.com/watch?feature=player_embedded&v=1nc8rKmGUfI



Clínica Psicológica e Neurociências - texto de Marco Aurélio Mendes

Clínica Psicológica e Neurociências


Estou selecionando alguns textos interessantes para compartilhar no blog.Este texto de Marco Aurélio Mendes explica o funcionamento do cérebro e como as experiências emocionais são processadas por esta máquina complexa e incrível.

 

  

Por Marco Aurélio Mendes

Marco Aurélio Mendes é psicólogo e terapeuta cognitivo, diretor do Núcleo de Novas Abordagens em Psicoterapia (Nunap), no Rio de Janeiro. Contatos: marcs@terra.com.br ou www.nunap.com.br


Se a década de 90 foi considerada a década do cérebro, verificamos atualmente a proliferação de informações sobre as descobertas neurocientíficas na sociedade, atraindo cada vez mais a atenção dos meios de comunicação e do público em geral, com matérias constantes sobre o assunto. A cada semana aparecem “novidades” como a descoberta de um gene para algum transtorno ou uma área cerebral que é responsável por uma compulsão ou algo do gênero.
O objetivo deste artigo é verificar como todo este processo dinâmico e complexo vem afetando a Psicologia, especialmente a prática clínica. Devido à complexidade do tema, ressaltaremos apenas algumas pesquisas e estudos que julgamos relevantes para este objetivo.

Atividade Psíquica e Corpo

A partir dos avanços das técnicas de neuro-imagem foi possível constatar que toda atividade psicológica age em tecido nervoso, alterando o padrão da comunicação sináptica no cérebro (Landeira-Fernandez & Cruz, 1998). Em experimento dos mais reconhecidos do final do século passado, Baxter demonstrou que o tratamento psicoterápico promoveu modificações do tecido nervoso nas mesmas áreas em que foram apresentadas alterações no grupo que se tratou apenas com fármacos (Baxter, 1992). Este estudo e tantos outros realizados posteriormente, permitiram a afirmação de que a modificação do comportamento em psicoterapia se dá através da capacidade de alteração do padrão de funcionamento neural.

Um dos mais reconhecidos neurocientistas da atualidade, Antônio Damásio, também descarta qualquer tipo de concepção imaterial da mente. Nossa capacidade de exibir imagens internas resulta de um conjunto de modificações nos circuitos de neurônios através das sinapses, formando representações neurais (Damásio, 1996). A formação das imagens não ocorre em um único local do cérebro e sim em sistemas localizados em áreas separadas mas dentro da mesma janela temporal, passando uma impressão de sincronicidade. A atividade entre estas áreas cerebrais e nossa memória de trabalho permite a representação das imagens durante um certo tempo, permitindo-nos manipulá-las, realizando estratégias e conceitos, formando o processo que chamamos de pensamento. Desta forma, o pensamento não é metafísico nem etéreo. Ele tem uma base neural e material. A natureza das imagens percebidas e das imagens evocadas não é diferente, baseando-se nas mesmas representações neurais.

Falando ainda de Damásio, o corpo é considerado como a referência de base para a construção da identidade e da subjetividade humana. Não existe um processo puramente racional, com uma razão separada da emoção. A razão, ligada às áreas evolutivamente mais recentes do cérebro humano (neocórtex), não funciona adequadamente sem a qualidade gerada pelas emoções emergentes das estruturas evolutivamente mais antigas, subcorticais. Nosso corpo possui para este autor, mecanismos pré-organizados e inatos, cujo objetivo é o de assegurar a nossa sobrevivência, e que classificam os acontecimentos em termos de ameaçador e não-ameaçador, prazer e desprazer, em função de seu impacto nas nossas vidas. Sua hipótese de um marcador somático para as emoções sugere que, se escolhermos uma opção e obtivermos uma resposta seguida de um estado corporal desagradável, nossos sentimentos fazem com que este estado negativo proveniente da sensação somática desagradável marque esta imagem negativamente também. Assim, quando pensamos sobre determinada situação, nossa mente tende a descartar as imagens ligadas às situações desagradáveis, otimizando o processo de raciocínio e reduzindo o número de opções. Somente após este processo é que podemos realizar uma análise racional do tipo custo-benefício tradicional, aumentando assim a eficiência dessa mesma razão. O título de sua obra mais famosa, “O Erro de Descartes”, é uma síntese de todo este processo: não é possível separamos os processos cognitivos dos afetivos, entendendo uma mente separada do corpo, uma mente desencarnada.

Médico e Doutor em Psicologia pela UFRJ, o pesquisador José Ignacio Xavier, acredita que a Neurociência endossa os conceitos do psicanalista Wilhelm Reich, considerado o precursor das abordagens corporais na Psicologia. “Reich foi o primeiro a dizer que o Self emerge do corpo o que é justamente o que Damásio menciona quando elabora o conceito de proto-self, uma espécie de germe inicial do Self, decorrente da aparição dos estados do corpo nos circuitos neurais, a partir das estruturas subcorticais. Se não houver a sinalização dos panoramas viscerais, o organismo não tem esta espécie de eixo ordenador da experiência que é o sentido de si. No momento em que esta sinalização entra na rede neural, ela se propaga para os hemisférios cerebrais ou córtex, aparecendo assim a noção mais ampla de Self ou consciência cognitiva. Já que o Self emerge do proto-self e este por sua vez, emerge do corpo, rompe-se a perspectiva dualista de mente e cérebro, de corpo e alma. A mente é uma propriedade emergente do corpo. Isto corrobora a perspectiva reichiana de que o aparelho psíquico é regido por leis vegetativas.”

A perspectiva de que é a emoção que agrega valor à razão e de pesquisas apontando a importância dos mecanismos subliminares na percepção (Vasconcellos & Machado, 2006), fez com que a racionalidade e o objetivismo tão característicos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) começassem a ser questionados, dando suporte à chamada segunda geração das terapias cognitivas, como a Terapia do Esquema e a Psicoterapia Cognitivo-Construtivista. A eficiência tão propagada pela terapia cognitiva pode ser expandia ao se incluir, além dos já tradicionais aspectos ligados à racionalidade, intervenções pré-cognitivas valorizando a expressão das emoções e as questões ligadas ao vínculo estabelecido ente cliente e terapeuta (Vasconcellos & Machado, 2006 ). O objetivismo, como forma de apreensão da realidade, perde também o sentido para alguns teóricos já que o processo de conhecimento é apresentado como uma organização ativa, pela existência de um sujeito que é construtor de suas cognições e não um mero receptor passivo das impressões causadas pelos objetos (Castañon, 2005).

Apego e Psicobiologia

Apesar das primeiras pesquisas de Bowlby e Ainsworth com o apego já estarem bastante consolidadas no meio acadêmico, as descobertas neurocientíficas tem reafirmado a importância do vínculo e da relação mãe-bebê. Bowlby acreditava que, os mamíferos possuem padrões inatos de se vincularem as mães, sendo este sistema comportamental reforçado a partir das respostas de cuidado parentais. Schore (2002) propõe que o desenvolvimento do comportamento de apego explicaria a tendência de alguns indivíduos a desenvolverem o chamado Transtorno de Estresse Pós-Traumático. O estresse ligado aos maus-tratos na infância, especialmente até os 2 anos de idade, estaria associado a fatores adversos no desenvolvimento cerebral e alterações nos sistemas de regulação biológica e hormonal, especialmente em relação ao hemisfério direito que, devido a sua grande interconexão com o sistema límbico e autonômico, poderia criar uma vulnerabilidade e pré-disposição ao estresse. Sendo o hemisfério direito dominante para a inibição da reposta emocional, estes distúrbios podem ter sua origem na incapacidade do córtex pré-frontal direito em inibir a ação da amígdala . Schore, em suas pesquisas sobre o apego, mostrou a existência de períodos críticos na interação do filhote com um meio saudável e seguro, em que os estados afetivos positivos provenientes deste meio, seriam responsáveis pela liberação de dopamina, favorecendo as sinapses do córtex pré-frontal e no desenvolvimento da capacidade cognitiva (Andrade, 2003). Hofer, em seus estudos com modelos animais, observou que ratos separados da mãe mais cedo apresentariam vulnerabilidade posterior às úlceras gástricas (Andrade, 2003).

Outro autor de destaque dentro da área neurocientíficas e que traz contribuições para a clínica é Jaak Panksepp. Ele vem realizando um trabalho minucioso de mapeamento da circuitaria neural dos chamados sistemas emocionais básicos. Panksepp propõe que as experiências afetivas iniciais se traduzem em formas primárias de experiência nos sistemas subcorticais, que funcionariam como uma espécie de plataforma evolucionária para a emergência de formas mais complexas. Assim, precisamos entender as emoções em um nível neural básico, para podermos entender a complexidade das emoções humanas. “Devem existir períodos sensíveis para o desenvolvimento neuroafetivo similares aos encontrados nos animais, produzindo em conseqüência, efeitos neurais permanentes que modificam a economia mental da criança através de algum tipo de Darwinismo Neural (1)” . Este campo de estudo ficou conhecido como Affective Neuroscience (Neurociência Afetiva). Os sistemas emocionais estudados inicialmente por Panksepp são os seguintes: SEEKING (busca), FEAR (medo), RAGE (raiva), LUST (desejo), CARE (cuidado), PANIC (medo), PLAY (brincar) e o sistema SELF. Estes sistemas dividem funções e componentes entre si, regulando e sendo reciprocamente regulados pelas atividades corticais e cognitivas. É através da interação recíproca entre estes diversos sistemas que a consciência, em sua forma mais complexa, emerge (Panksepp,2003).

É consenso ente os psicólogos do desenvolvimento que o brincar é fundamental na vida da criança, sendo uma preparação das futuras habilidades necessárias para a vida futura e para o convívio social. Em seus estudos com roedores na Bowling Green University nos EUA, Panksepp parece ter chegado a uma comprovação psicobiológica desta teoria.Ele propõe que os jovens mamíferos “necessitam” dos jogos e brincadeiras como parte do desenvolvimento dos circuitos neurais (PLAY). Ratos que foram privados de brincar, tiveram a área dos lobos frontais prejudicada no seu desenvolvimento sendo que esta área é responsável pelas funções executivas e o auto-controle . Esta descoberta sugere, segundo este autor, uma ligação entre o brincar e o Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A explosão deste transtorno nas crianças ocidentais nas últimas décadas poderia estar refletindo uma exigência escolar excessiva, com pouco espaço para brincadeiras livres e intensas. “Se a criança não tiver a oportunidade de brincar, podem ocorrer falhas no desenvolvimento normal dos lobos frontais fazendo com que se apresentem então todo o estado neurológico descrito na literatura médica do TDAH” (Panksepp, 2004)

Corroborando as propostas de Bowlby sobre o apego, Panksepp acredita que os mamíferos possuem circuitos específicos ligados à afiliação e a convivência social. Enquanto a maioria dos répteis abandonam os seus filhotes, os mamíferos possuem um contato estreito, “apegado” à sua prole. Em pesquisas com animais, quando os jovens mamíferos são deixados sós, eles aparentam experienciar uma dor tão severa que acabam entrando em depressão, podendo chegar até mesmo à morte (Panksepp, 2004 ). Os sistemas ligados aos vínculos sociais e da dor física se encontram correlacionados. O apego saudável na primeira infância faz com que o indivíduo seja menos sensível a dor física quando adulto . O toque gentil e suave pode aliviar a dor física e psicológica, através da ativação de opióides endógenos como as endorfinas e também através da ocitocina. A produção da ocitocina e da prolactina interrompe respostas ligadas ao stress de separação ente a mãe e o filhote (Panksepp,2004). Estas descobertas sugerem, entre outras coisas, a importância das experiências positivas e saudáveis na primeira infância, de um modelo potencial para o desenvolvimento de novas drogas e também de pensarmos sobre como algumas técnicas de psicoterapia corporal que incluem o toque, o relaxamento e a massagem, como a Biodinâmica de Gerda Boyesen, podem agir sobre o organismo, além é claro, de valorizar o contato corporal entre as crianças e seus cuidadores.

Formação de Memórias

Uma outra área que ganhou bastante atenção dos neurocientistas foi a memória. Joseph LeDoux em seus estudos sobre o medo propôs a existência de duas vias cerebrais : a Via Principal, que passa do tálamo para o córtex e depois para a amígdala e uma Via Secundária, que passa direto do tálamo para a amígdala, sem a intermediação do córtex. A Via Primária, permite uma melhor avaliação do estímulo, sendo mais lenta e detalhada. Já a Via Secundária permite uma reação rápida. Em seu livro mais famoso , “O Cérebro Emocional”, LeDoux exemplifica brilhantemente esta diferença : “Quando andamos por uma floresta e vemos uma forma retorcida no chão, a amígdala pode “pensar” se tratar de uma cobra e disparar as reações enquanto que apenas o córtex pode precisar a diferença entre esta forma e uma cobra. De qualquer forma, evolutivamente, é melhor reagirmos do que nada fazermos”. LeDoux afirma que a amígdala exerce uma maior influência sobre o córtex do que este sobre a amígdala, explicando em parte a dificuldade que possuímos em evitar que algumas emoções sejam deflagradas.

A memória explícita, consciente tem como principal coordenador o hipocampo, enquanto que na memória implícita este papel cabe à amígdala. Episódios de estresse intenso podem produzir disfunções no hipocampo, explicando o porquê da impossibilidade de se recordar um trauma (LeDoux1998). O mesmo já não acontece com as memórias emocionais inconscientes armazenadas pela amígdala : “É perfeitamente possível que um indivíduo tenha uma péssima memória consciente de um episódio traumático mas, ao mesmo tempo, produza memórias emocionais inconscientes potentes e implícitas, graças à mediação do condicionamento do medo mediada pela amígdala”. A amnésia infantil proposta por Freud pode também ser explicada por este viés biológico já que o hipocampo, responsável pela memória consciente, atinge seu amadurecimento apenas por volta dos 3 aos 4 anos (LeDoux, 1998).

Para LeDoux, os sistemas de memória explícita e implícita operam sempre em paralelo, armazenando tipos diferentes de informação. Em um episódio traumático, o sistema explícito do hipocampo armazena as informações referentes ao contexto da situação: com que estávamos, o que fazíamos. Já o sistema implícito da amígdala é responsável por ativar toda uma série de reações orgânicas que vão desde a elevação da pressão sanguínea, tensão muscular até a liberação de uma série de hormônios. Como os dois sistemas são ativados pela mesma situação eles parecem funcionar como uma memória única, mas na verdade, são a princípio, dois sistemas diferentes. As memórias implícitas podem então ser ativadas sem o sistema de memória explícita, levando a reações emocionais “inexplicadas” para a consciência, seja em função de um processamento inconsciente dos estímulos ou de uma associação não identificada.

Ansiedade
Os estudos relacionados à ansiedade também vêm ganhando novas perspectivas e contornos. O Prof. J. Landeira-Fernadez, empregou um modelo para induzir pânico em animais através da estimulação de determinada área do cérebro, a matéria cinzenta periaquedutal dorsal.

“Quando os animais são colocados em um lugar no qual tenham tomado um choque no dia anterior, eles ficam bastante ansiosos. Imaginamos a princípio que, se o animal estivesse muito ansioso a indução do ataque de pânico seria mais fácil em relação ao grupo de controle. O que aconteceu porém, foi o contrário: se o animal já estivesse ansioso a indução do ataque de pânico era muito mais difícil. Desta maneira, a ansiedade e o ataque de pânico parecem manter relações opostas. Na verdade, esta teoria já vem sendo proposta por um pesquisador brasileiro, Frederico Graeff da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, juntamente com o psiquiatra Inglês William Deakin. O que fizemos foi na verdade um teste experimental desta teoria. Agora, estamos começando a pesquisar este tema com seres humanos também. Se a teoria estiver correta então, a ocorrência de um ataque de pânico tem maior probabilidade de ocorrer o sujeito está relaxado e descontraído. Mais ainda, se um paciente que teve um ataque de pânico começar a apresentar uma preocupação com o fato de ter novos ataques, é de se esperar que estes diminuam de freqüência. De fato, existe uma diferença entre o ataque de pânico e o transtorno de pânico. O ataque de pânico são aquelas reações intensas de ansiedade, taquicardia e toda uma série de reações somáticas ligadas a um sentimento de morte iminente. Já no transtorno de pânico, o que realmente perturba o paciente é o medo de ter novos ataques de pânico. Dessa forma, o transtorno do pânico é extremante complexo, porque além dos ataques de pânico apresentam também outras reações de ansiedade, dificultando assim o seu estudo e compreensão.”

Uma descoberta bem recente é a dos chamados “neurônios espelho” (mirror neurons), que seriam neurônios localizados especialmente no córtex pré-motor e nos centros da linguagem. Estes neurônios são disparados quando observamos alguém realizar uma ação nas mesmas áreas cerebrais que são ativadas quando realizamos a ação. Dito isto de outra forma, seria como se ensaiássemos ou imitássemos mentalmente toda ação observada, tendo os neurônios espelho importância fundamental para percebermos o que acontece ao nosso redor e reconhecer a atitude do outro. Desta forma, temos uma aproximação clara entre a psicobiologia e a cultura, com os neurônios espelho sendo sugeridos como possível explicação para várias características como a empatia, a aprendizagem, a imitação e a observação. Além disso, várias pesquisas importantes estão sendo realizadas sugerindo uma possível relação entre os neurônios espelho e o autismo.

Conclusão
Talvez em função da mente ter sido encarada por muito tempo como algo imaterial, etéreo, ainda existe grande resistência dos psicólogos clínicos em se defrontarem com as questões mais orgânicas e biológicas, trazidas à tona pelas Neurociências. “As escolas de psicoterapia que não revisarem o seu arcabouço teórico mediante o panorama apresentado pela neurociência não irão acompanhar esta mudança de paradigma. Em relação aos psicólogos, ainda há uma negligência em relação à Neurociência, o que acaba favorecendo esta cultura de banalização e excesso de medicação. Você ainda escuta psicólogos dizerem que a Neurociência não diz respeito à sua clínica”, diz o Prof. José Ignacio Xavier.

Para não perder espaço e afirmar o seu papel de contribuição nas Neurociências é necessário um amplo trabalho que vai desde a reformulação dos cursos de graduação para reforçar o estudo das disciplinas de cunho biológico, neurológico e fisiológico (Landeira-Fernandez, 1998), da tomada de consciência dos psicólogos e de suas instituições de classe do papel e importância da psicologia nas Neurociências, do que é realmente a atividade psicológica, bem como a utilização dos resultados dos estudos neurocientíficos no transtorno e no diagnóstico, se traduzindo em avanços na prática psicoterápica e na maneira como percebemos e tratamos os pacientes e os transtornos que chegam à clinica.

Um outro aspecto interessante a assinalar é que o discurso da causa orgânica agrada também a muitos pacientes. Parece ser mais simples acreditar que seu “problema” deriva de algo que se reduza ao biológico (no sentido tradicional do termo), do que ser algo derivado da sua estória de vida. Dessa maneira, a “máquina” humana parece ter um defeito bastando para isto trocar a peça ou repor o que ela não está produzindo. O estresse da sociedade moderna impõe a nós uma velocidade impressionante, que se expressa também na forma como lidamos com a doença, exigindo resultados rápidos.

Uma posição possível a ser adotada é a de afirmar a importância do psíquico nas chamadas doenças orgânicas sem porém descartar os aspectos neurobiológicos das doenças. Hoje, o que observamos, apesar de todo um aparente discurso de aspectos multi-fatoriais na etiologia das doenças, é um viés biológico: os transtornos psicológicos teriam sempre uma causa orgânica, mas a mesma importância não é dada pelas causas psíquicas dos transtornos orgânicos (Andrade, 2003). Esta concepção reafirma a importância do meio e das relações sociais na constituição do indivíduo, sem descartar a causalidade orgânica. Atribuir, por exemplo, a causa de um transtorno mental à falta de uma determina substância é olhar a problemática sob um ponto de vista estanque, sem considerar as variáveis que levaram o indivíduo a se constituir desta maneira.

Referências Bibliográficas :
Andrade, V.M. Um diálogo entre a psicanálise e a neurociência : A “Psicanálise Maior” prevista por Freud torna-se realidade no século XXI como metapsicologia científica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
Baxter, L.R.; Schwatz, J.M.; Bergman, K.S.; Szuba, M.P.; Gube, H.B., Mazziotta; J.C., Alazkari A.; Selin ,C.E; Ferng; H.K.; Munford P. ; Phelps, M.E. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drugs and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 1992. v.4, p. 681-689.
Bowlby, J. Apego e perda : apego. São Paulo : Martins Fontes. 3.ed. São Paulo: Martins Fontes, 2002. v.1.
Castañon, G.A. (2005). Construtivismo e Ciências Humanas. Ciências e Cognição vol 5 36-49

Damásio, A. (1996). O Erro de Descartes. São Paulo: Companhia das Letras, 1996.

Landeira-Fernandez, J.; Cruz, A. P. Mello (1998). Da Filosofia à Neurobiologia: o que o Psicólogo precisa saber sobre os efeitos da psicoterapia no Sistema Nervoso. Cadernos de Psicologia, vl. 4.

LeDoux, J. (1998). O cérebro emocional : os misteriosos alicerces da vida emocional. Rio de Janeiro : Objetiva

Panksepp,J. (2004) Affective consciousness : Core emotional feelings in animals and humans.

Consciusness and Cognition 14 30-80

Panksepp J. (2003) At the interface of the affective, behavioral, and cognitive neuroscience : Decoding the emotional feelings of the brain.Conscious and Cognition 52 4-14
Schore , A.N. (2002). Dysregulation of the right brain : a fundamental mechanism of traumatic attachment ant the psychopathogenesis of posttraumatic disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36:9-30.
Vasconcellos,S.J.L.;Machado, S.S. (2006). Construtivismo, Psicologia Experimental e Neurociência . Psicologia Clínica. V.18.1. Rio de Janeiro.

Agradecimentos especiais ao Prof. Landeira e ao Prof. José Inácio Xavier

Técnicas de Controle da dor

Técnicas de Controle da dor



              Técnicas de controle da dor que segundo  SAMULSKI (2002) estão divididas em oito tipos: - as técnicas mal – adaptativas que irão indicar uma regulação inadequada no processo de controle da dor; - as técnicas motivacionais que implica em auto – sugestões de caráter motivacional e positivo que aliviam a dor; técnica de regulação da tensão muscular que é feita através de relaxamento e modificação postural, regulando assim o nível de tensão muscular, obtendo com isso o controle da dor; tendo ainda como técnicas psicológicas de controle da dor a procura de informações, atividade corporal, estabelecimento de metas, técnicas de relativização e por fim as técnicas de distração.

           Segundo MARTENS (1987), o famoso psicólogo russo Dr. A. R. Luria descreveu o caso de um paciente que conseguia alterar a sua freqüência cardíaca significativamente através da imaginação. Ele imaginava que estava atrasado para pegar o trem e tinha que correr para alcançar o último vagão, o que fazia sua pulsação passar de 70 bpm (batimentos por minuto) para 100 bpm, em seguida ele imagina-se deitado numa  cama, dormindo e seu pulso voltava aos 70 bpm.

Outro exemplo de estudo de caso, que o autor traz, foi um documentário realizado pela Public Broadcasting System que mostrou um estudo elaborado por uma equipe de cientistas com um yogui chamado Swami Raja, que era capaz de alterar suas freqüências respiratória e cardíaca, abaixar sua temperatura corporal (pele) e mudar o estado de atividade de seu cérebro. Os dados obtidos são impressionantes, pois o yogui permaneceu 6 vezes mais tempo (30 minutos) numa câmara de oxigênio do que uma pessoa comum conseguiria (5 minutos), diminuindo o número de respirações de 12 por min. para 3 por min., abaixou a temperatura de sua pele de 91º F para 68º F, desacelerou seu coração passando de 68 bpm para 24 bpm, e o EEG (eletroencefalograma) indicou uma mudança de estado de atividade de beta para alfa. Esse controle sobre o sistema nervoso autônomo foi adquirido através de anos de treinamento mental.

            Esses mesmos autores citam uma pesquisa realizada por SINN (1993), na qual ele utilizou uma técnica chamada ensaio de comportamento visiomotor (ECVM) que combina relaxamento e mentalização com esquiadores. Ele demonstrou um aumento na atividade neuromuscular  de músculos específicos quando realizavam o ECVM e aumento semelhantes no desempenho. O mesmo foi relatado ocorrendo com atletas de outras modalidades esportivas.

            De acordo com WEINBERG e GOULD (2001),  também há evidências científicas, relatadas por muitas pesquisas, que apoiam a mentalização. Alguns autores como FELTZ e LANDERS (1983), MURPHY (1994), RICHARDSON (1967 a; 1967 b) e WEINBERG (1981), realizaram trabalhos que demonstram claramente o valor do treinamento mental no aprendizado e na performance de habilidades motoras.

        Mais recentemente surgiu também uma teoria sobre a melhora de habilidades psicológicas como a prática da mentalização. Para WEINBERG e GOULD (2001), relatam que estudos mostram que habilidades como a concentração e a confiança aumentam com a prática mental, bem como  também há uma redução no nível de ansiedade, o que é importante para melhorar o desempenho. De acordo com MARTENS (2001) a imaginação de uma ação motora bem-sucedida atua da mesma maneira que um reforço positivo para algum comportamento, ou seja, este comportamento tende a repetir-se.

             WEINBERG e GOULD (2001), destacam nove passos para desenvolver um programa. Começando por uma avaliação da capacidade de mentalização, para este fim há vários testes e questionários entre os quais pode-se citar o “questionário de mentalização no esporte” (adaptado de Martens 1982b). BECKER e SAMULSKI (1998), também indicam um questionário de avaliação da habilidade e controle da visualização. Outro aspecto está relacionado ao ambiente no qual a pessoas deve treinar mentalmente; este deve ser confortável e calmo principalmente para iniciantes, pois com tempo alguns atletas conseguem realizar sua mentalização no local dos jogos, em meio a distrações

A participação da genética nas dependências químicas

domingo, 3 de março de 2013


Genética nas dependências químicas







Revista Brasileira de Psiquiatria

ISSN 1516-4446 versão impressa





Rev. Bras. Psiquiatr. v.21 s.2 São Paulo out. 1999

A participação da genética nas dependências químicas

Guilherme Peres Messas1




Resumo
Este artigo procura examinar a questão da herdabilidade nas dependências químicas. Através da revisão de estudos em famílias, em gêmeos e de adoção, encontramos evidências para afirmar a importância dos fatores genéticos na transmissão da vulnerabilidade às dependências. Essa transmissão pode ser melhor compreendida através de um modelo epigenético de desenvolvimento do transtorno onde condições biológicas hereditárias associem-se a situações ambientais ao longo da vida para a produção da dependência. Neste artigo apresentamos essas condições biológicas intermediárias vinculadas ao alto risco para dependência, focadas no caso do álcool e da cocaína. Por fim, descrevemos os estudos moleculares que vêm estabelecendo associações entre polimorfismos e as dependências, com relevo para o sistema dopaminérgico.

Descritores
Dependência de drogas; genética epidemiológica; genética molecular, álcool; cocaína; modelo epigenético

Abstract
We examined in this article the herdability of drug addiction. Family, twin and adoption sudies reviewed allow us to support the thesis of an important genetic component in drug addiction. The trasmission of this herdability occurs through a biological vulnerability associated to environmental factors, in a model called epigenetic. We also discuss the relationship between biological vulnerability and high-risk phenotypes, focusing on alcohol and cocaine. At the end, we present molecular genetic studies associated with these disorders. 


Keywords
Drug addiction; genetic epidemiology; molecular genetics; alcohol; cocaine; epigenetic model


Introdução 
O estudo do componente genético nas dependências químicas sofre da mesma dificuldade experimentada pelos demais transtornos da psiquiatria: a indefinição fenotípica, ou seja, a dificuldade de delimitar fronteiras claras para as categorias diagnósticas.1 No entanto, diversos estudos vêm examinando o tema, com resultados significativos, que apresentaremos mais abaixo. Apresentaremos os estudos divididos em dois grupos, os estudos epidemiológicos e os moleculares. Os primeiros fornecem a base empírica para a realização dos segundos, orientando quais fenótipos podem ser mais influenciados geneticamente e, assim, mais férteis para a análise molecular. Chamaremos inicialmente de dependências químicas o amplo e heterogêneo terreno que reúne as dependências a qualquer substância, lícita ou ilícita, de uso nocivo, já que há considerável sobreposição entre as diversas categorias nosográficas de dependência. No entanto, ao longo da exposição, lançaremos o foco à dependência de álcool e de cocaína, pelo número mais volumoso de estudos no primeiro caso e pela importância atual em termos de saúde pública no segundo caso, servindo ambos como modelos gerais para os grupos das dependências.

Estudos epidemiológicos 
Os estudos epidemiológicos dividem-se em três modalidades, os estudos em famílias, em gêmeos e de adoção. Os primeiros demonstram uma agregação familiar sugestiva de algum componente genético. No entanto, são incapazes de decidir isoladamente se a agregação se dá por via genética ou pela via do ambiente compartilhado. Para aprimorar o exame desta distinção, são empregados os estudos em gêmeos e os de adoção. Os primeiros lançam mão do fato de gêmeos monozigóticos (MZ) compartilharem 100% de seus genes, ao passo que gêmeos dizigóticos (DZ) compartilham 50%, estando ambos sujeitos a influências ambientais semelhantes. Distintas prevalências de um determinado traço ou transtorno entre as duas espécies de gêmeos poderiam originar-se da diferença genética entre eles. Como a pressuposição fundamental de que os gêmeos ficam submetidos a influências ambientais semelhantes não pode ser determinada a priori, os estudos de adoção são necessários para o reforço da tese genética. Esses trabalhos examinam populações de risco genético (ex: filhos de alcoolistas) criados em ambientes distintos do familiar original (no caso de alcoolismo, por exemplo, adotivos criados desde poucos dias ou semanas de vida em lares sem história de problemas com o álcool). No caso de uma elevada prevalência do transtorno, pode-se afirmar a importância de fatores genéticos. A reunião de todas estas modalidades de estudos fornece sólida evidência para a aceitação ou refutação da importância da genética para o traço ou transtorno estudado.

Estudos em famílias 
Os estudos em famílias vêm demonstrando com segurança a agregação familiar do alcoolismo, encontrando aumento de três a quatro vezes na prevalência de alcoolismo em parentes de primeiro grau de alcoolistas.2 Entretanto, a relação entre a agregação para alcoolismo e outras drogas mostra um panorama menos definido. Alguns estudos encontraram um padrão de transmissão conjunta de dependência de álcool com dependência de outras drogas, como cocaína3,4 ou heroína5, onde o risco de alcoolismo em parentes de primeiro grau é aumentado em familiares de dependentes de cocaína e heroína, enquanto outros acharam padrões específicos de agregação para cada droga: para opiáceos6, álcool, maconha, cocaína e nicotina.7 Nesses casos o risco de desenvolvimento da dependência específica por cada droga, para um parente de primeiro grau, é significativamente maior que o risco para qualquer droga. Num estudo recente, Merikangas et al.,8 encontraram evidências para dois padrões de transmissão: um específico para cada dependência e outro geral para todas, numa síntese que parece ser o melhor resumo dos estudos em famílias, onde a transmissão hereditária deva ocorrer dentro de um espectro que, num extremo acarrete uma vulnerabilidade geral para qualquer dependência e, no outro, proporcione condições para que uma forma específica de dependência se desenvolva.

Estudos em gêmeos 
Diversos estudos encontraram influências genéticas moderadas ou fortes em alcoolismo para o sexo masculino, com estimativas de herdabilidade que variaram de 40% a 60%.9-12 A herdabilidade é um conceito epidemiológico que avalia, dentro de uma população, o quanto da variância de um traço ou transtorno é devido a fatores genéticos; portanto, não fornece informações a respeito da maneira como a transmissão genética se efetiva. Já para o sexo feminino resultados mais controversos foram encontrados, com estudos que mostraram importante contribuição genética13,14 e um que não encontrou tal achado.15 No entanto, esse único estudo utilizou e pequena amostragem (31 MZ e 24 DZ), não podendo concluir se os resultados foram devidos a viés de seleção.
Os estudos para dependência de outras drogas encontraram diversos valores para a herdabilidade entre elas,16-22 tendo nos extremos a menor herdabilidade específica para sedativos em mulheres (30%)20 e a maior para abuso de cocaína em mulheres (79%).21 De uma maneira geral, pode-se afirmar a presença de componente genético em todas as dependências de drogas. Um estudo23 encontrou evidências para uma vulnerabilidade comum para dependência de álcool e nicotina no sexo masculino.
Estudos de adoção 
Esses estudos são, devido à sua capacidade de separar as influências genéticas das ambientais, os mais relevantes para o exame de uma atuação genética dentro de um transtorno. No entanto, as dificuldades próprias à realização de tais estudos fazem com que poucos tenham sido realizados. Os trabalhos que examinaram a questão em alcoolismo ou em dependência de outras drogas24-27encontraram invariavelmente uma prevalência significativamente maior de dependência de álcool ou de drogas em filhos de pais biológicos com diagnóstico semelhante do que em controles, no sexo masculino e feminino.28 Utilizando-se de uma modelagem de dados mais complexa, Cadoret et al.26demonstraram dois trajetos genéticos que levariam à dependência de álcool e outras drogas: um com proveniência direta de um pai com diagnóstico semelhante e o outro através de um diagnóstico paterno/materno de transtorno de personalidade anti-social; esses achados fornecem importante insumo para o exame de distintas vulnerabilidades para os transtornos, sendo fundamentais para guiar os estudos moleculares.

A complexidade da transmissão e o modelo epigenético 
Se os estudos acima apresentados permitem concluir, de modo genérico, pela importância de fatores hereditários como causa de dependências químicas, eles pouco dizem a respeito dos modos de transmissão hereditária. A grande heterogeneidade dos resultados encontrados praticamente afasta um modelo de transmissão mendeliana para os transtornos, onde apenas um gene seria responsável pelo surgimento do transtorno. Pelo contrário, a variação de resultados inclui as dependências químicas no modelo das chamadas doenças complexas, como diabetes ou hipertensão arterial, que vêm recebendo especial atenção nos últimos anos. Nessas doenças, o efeito genético é proveniente de vários genes atuando em conjunto para a produção de uma situação de vulnerabilidade que, em conjunto com a ação ambiental, produzem o fenótipo final. Ou seja, a herdabilidade efetiva é das condições de vulnerabilidade, e não da doença ou transtorno em si. No caso das dependências químicas (lembrando que nos fixaremos aqui aos casos de álcool e cocaína) portanto, devemos falar, em nome do rigor lingüístico, de genética das condições de vulnerabilidade ou suscetibilidade. Este modelo, compreendendo a herança genética das vulnerabilidades e sua modulação ao longo dos anos pelos efeitos ambientais, é chamado de modelo epigenético.
Para o suporte sólido do modelo epigenético é necessário que estudos demonstrem o componente genético de outros fenótipos associados às dependências: os fenótipos de vulnerabilidade ou de alto risco, que apresentaremos a seguir.
Álcool 
Diversas condições de suscetibilidade vêm sendo demonstradas para dependência de álcool, podendo ser grosseiramente repartidas em dois subgrupos: As relativas ao traço de personalidade e aquelas relacionadas à ação bioquímica da droga no organismo.
Cinco traços de personalidade vêm sendo relacionados à vulnerabilidade ao alcoolismo: a) nível de atividade comportamental; b) emotividade; c) capacidade de arrefecimento emocional; d) persistência da atenção e e) sociabilidade.
a) nível de atividade comportamental - evidências de distintas fontes correlacionaram esta variável com o risco aumentado para o desenvolvimento de alcoolismo. Estudos longitudinais,29retrospectivos30 e mesmo de adoção31,32 encontraram essa associação. Além disso, um estudo33observou escores significativamente mais elevados de nível de atividade comportamental em filhos de alcoolistas em relação a filhos de não-alcoolistas. Mais recentemente, no único estudo onde o nível de atividade foi avaliado diretamente (e não por meio de escalas) através de um atígrafo ligado ao punho dos participantes, Moss et al.34 confirmaram o resultado acima para filhos de alcoolistas ou abusadores de drogas em relação a não-alcoolistas/abusadores de drogas.
b) Emotividade - definindo esse traço como a propensão a grande reação emocional aos estímulos do ambiente, Sher et al.35 encontraram maior resposta emocional em filhos de alcoolistas em relação a não-alcoolistas, medido como escores para neuroticismo. No mesmo sentido, Finn et al.36 encontraram suscetibilidade aumentada para ativação do sistema nervoso autônomo em indivíduos de alto risco para desenvolvimento de alcoolismo.
c) Capacidade de arrefecimento emocional - um único estudo37 encontrou uma maior dificuldade, em jovens do sexo masculino de alto risco para alcoolismo, para retornar à linha de base emocional após ativação autonômica, indicando a possibilidade deste traço estar envolvido na vulnerabilidade ao alcoolismo.
d) Persistência da atenção - estudos demonstram a maior prevalência de distúrbios de atenção em populações de alto risco para desenvolvimento de alcoolismo,38-40 indicando um fator de vulnerabilidade. Ademais, uma investigação neurofisiológica encontrou alterações de onda P300 em filhos de alcoolistas,41 um marcador fisiológico relacionado a mecanismos de atenção.
e) Sociabilidade - alguns estudos realizados em alcoolistas e indivíduos de alto risco e estudos prospectivos de pessoas que vieram a desenvolver alcoolismo demonstram variações na maneira de sociabilização que poderiam ser resumidas sob o nome de desinibição comportamental, seja como agressividade,42 busca de sensações,43 impulsividade44 ou inconformismo social. 45
Ao lado dos traços de personalidade associados à vulnerabilidade, o componente bioquímico mais estudado é a variação das enzimas metabolizadoras do álcool no organismo. A enzima álcool desidrogenase é responsável pela metabolização de álcool a acetaldeído que, em altos níveis sanguíneos, provoca reações desagradáveis, como náuseas e vômitos. No entanto, os níveis de acetaldeído mantêm-se baixos devido à ação de outra enzima, a aldeído desidrogenase (ALDH). Essa enzima possui duas variantes (ALDH1 e ALDH2) geneticamente controladas, sendo que a ALDH2 é inativa biologicamente, o que faz com que os 10% da população asiática homozigota para este gene tenha intensos efeitos adversos, tornando-se protegida para o desenvolvimento de alcoolismo e com que menos de 10% de alcoolistas em população japonesa sejam heterozigotos para estes genes, comparados a 40% de heterozigose na população japonesa geral.46 Outro fenótipo que vem sendo mais recentemente estudado, o nível de resposta ao álcool, traz perspectivas promissoras para o campo. Schuckit 47 encontrou associação entre um menor nível de resposta aos efeitos do álcool e desenvolvimento de alcoolismo, abrindo terreno para que se iniciem estudos dos trajetos bioquímicos envolvidos nos efeitos do álcool, além da aldeído desidrogenase.
Uma outra estratégia que vem encontrando resultados interessantes é a de procurar vulnerabilidades em comum entre dependência de álcool, drogas e outros traços fenotípicos comportamentais. Assim, Comings et al.48 encontraram evidências para uma vulnerabilidade genética comum para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, gagueira, tiques, transtorno de conduta e obsessivo-compulsivo, mania, ansiedade generalizada e abuso de álcool. Nesse modelo, diversos transtornos da psiquiatria apresentariam uma base genética comum, ficando a cargo do desenvolvimento epigenético o papel da produção de um fenótipo ou de outro. Voltaremos a este estudo ao tratarmos dos estudos moleculares.
Cocaína 
Ainda que nenhum estudo sobre investigação de vulnerabilidades específicas para dependência de cocaína tenha sido produzido, a evidência da validade da distinção dos abusadores de cocaína em tipos A e B,49 extraídos de sistema tipológico validado para alcoolismo,50 permite algumas aproximações. Os dependentes de cocaína do tipo B, assim como no caso da dependência de álcool, apresentam uma maior prevalência de história familiar de abuso de substâncias, problemas prévios de personalidade e transtornos de comportamento na infância, levando a pensar num grupo de suscetibilidade geral a dependências químicas, resultado consoante ao encontrado nos estudos de adoção acima apresentados. Assim, é possível sustentar como hipótese que as características de traços de personalidade encontradas nos estudos de suscetibilidade a alcoolismo sirvam também para explicar ao menos uma parte da suscetibilidade à dependência de cocaína, ficando a outra parte devida às peculiaridades da ação bioquímica da droga no organismo. O único estudo que examinou dependência conjunta de álcool e de outras drogas para nível de ativação comportamental34 confirmou esta hipótese. Ficam ainda em aberto os estudos que relacionam variações individuais na metabolização da cocaína. A aplicação da estratégia de uma vulnerabilidade comum a diversos fenótipos da psiquiatria encontrou suporte em um estudo51 que encontrou suscetibilidade comum para a síndrome de Gilles de la Tourette, déficit de atenção e hiperatividade infantis e abuso de diversas drogas, incluindo cocaína.
A reunião de todos estudos reforça a hipótese de importante heterogeneidade etiológica para estes transtornos, podendo o seu desenvolvimento originar-se de diferentes vias bioquímicas, através de variados padrões de personalidade onde, em momento algum, a ação do meio ambiente, físico, psicossocial ou cultural, pode ser desprezada.

Estudos moleculares 
Orientados pela força dos achados dos estudos epidemiológicos, que comprovam a existência de participação genética nos transtornos de dependência, e estimulados pelo avanço das técnicas em genética molecular, os pesquisadores vêm investindo com veemência nos estudos moleculares para abuso ou dependência de drogas. O primeiro artigo publicado com algum achado positivo, por Blum et al., em 1990,52 conheceu grande repercussão internacional e um precoce otimismo para o encontro de um gene do alcoolismo. Estes autores encontraram associação entre uma variante do gene do receptor dopaminérgico D2 - D2A1- e alcoolismo. No entanto, o otimismo inicial logo foi atenuado pela incapacidade de outros centros em replicar o resultado,53,54 sugerindo que a resolução do problema não poderia resumir-se à procura de genes únicos. Dentro desta atmosfera de crescente complexidade, diversos estudos em genética molecular foram e estão sendo realizados, como apresentaremos a seguir.
Antes, no entanto, descreveremos as duas formas de realização de trabalhos em genética molecular: os estudos de ligação e os de associação. Nos primeiros, procuram-se genes de maior efeito, ou seja, para um determinado transtorno, busca-se aquele gene que possa ser capaz de, por si só, causar o desenvolvimento do distúrbio. Os estudos de associação investigam a participação de genes candidatos dentro do transtorno, ou seja, eles verificam em que percentual um determinado gene tem influência. É, portanto, o desenho mais apropriado para o estudo de fenótipos complexos, como o alcoolismo. Ainda que estudos de ligação na área de dependências químicas não devam ser integralmente desprezados (sobretudo na investigação de condições de suscetibilidade), nos limitaremos aqui a apresentar os estudos de associação pertinentes à área. Como esses trabalhos, em sua maioria, investigam dependências de várias drogas ao mesmo tempo, trataremos deles em conjunto, sempre indicando, quando possível, as diferenças encontradas para as singularidades de cada droga. Em nome da clareza de exposição, dividiremos os trabalhos por sistema fisiológico estudado.
a) Sistema dopaminérgico 
É o mais estudado dentre os trajetos envolvidos no sistema de recompensa cerebral,55 com destaque para a investigação de variações polimórficas nos genes de seus cinco tipos de receptores (DRD1; DRD2; DRD3; DRD4 e DRD5). Polimorfismos são variações na seqüência de bases de um determinado gene que podem acarretar diferenças em sua expressão e, por conseqüência, variações funcionais da proteína por ele gerada. Associações são encontradas entre determinados polimorfismos e dependência de drogas para todos os receptores.
DRD1 - Comings et al.56 encontraram associação entre uma variação do gene para este receptor com diversos comportamentos impulsivos, incluindo abuso de drogas.
DRD2 - devido à sua originalidade como primeiro achado positivo no campo do alcoolismo, a associação entre alelos desse gene e dependência de drogas vem sendo muito estudada, fornecendo os mais densos resultados de toda o campo de pesquisa. Em uma meta-análise compreendendo 15 estudos americanos e europeus, num total de 1.015 alcoolistas e 898 controle, Noble57 encontrou uma prevalência três vezes maior do alelo A1 desse gene em alcoolistas graves com relação a controles, ao passo que nenhuma diferença foi observada entre os controles e alcoolistas leves. Igualmente, encontrou associação entre o alelo B1 e dependência de álcool. Essas associações também foram encontradas por outros autores para dependência de cocaína58 e abuso de polisubstâncias,59,60 junto a comportamento agressivo.51 Entretanto, associações negativas também podem ser observadas.61
Esses resultados indicam fortemente a presença de variações funcionais produzidas pelos polimorfismos. Três estudos reforçam essa hipótese: Noble et al.,62 encontraram associação entre DRD2A1 e tempo de latência aumentado para ondas P300 em filhos de dependentes de álcool, em relação a controles, indicando um trajeto fisiológico para a atuação da herança dopaminérgica; Pohjalainen et al.,63 estudando voluntários saudáveis em uma população finlandesa, encontraram associação entre DRD2A1 e baixa disponibilidade de receptores D2; como a baixa disponibilidade de receptores D2 já foi associada a certos traços de personalidade,64 esse achado reforça a hipótese da transmissão da herdabilidade através de traços de personalidade. Noble et al.,65 também analisando sujeitos sem diagnóstico de abuso de álcool ou drogas, acharam metabolismo regional cerebral de glicose reduzido em portadores do alelo A1 desse receptor para áreas envolvidas no sistema de recompensa cerebral, como nucleus accumbens, ou reguladoras de função frontal, como córtex pré-frontal. Este trabalho traz importante colaboração para novos trabalhos no reconhecimento das diferenças individuais na suscetibilidade ao alcoolismo.
DRD3 - apesar de sua presença majoritária em regiões límbicas66 e, portanto, possível papel na regulação de emoções, o gene para este receptor ainda não recebeu muita atenção dos pesquisadores. Thome et al.67 encontraram prevalência significativamente maior do alelo A1 em pacientes alcoolistas em relação a controles, enquanto Parsian et al.68 não encontraram nenhuma associação.
DRD4 - o interesse nesse gene vem do fato da observação de sua influência na gênese do distúrbio de atenção/hiperatividade infantis,69 traço envolvido na vulnerabilidade às dependências. Os poucos estudos realizados investigando diretamente dependências são controversos, com associações negativas68 e positivas70 entre alelos longos (sete repetições) do gene e alcoolismo, no primeiro estudo, e dependência de opióides, no segundo caso.
DRD5 - o único estudo71 examinando polimorfismos neste gene encontrou resultados interessantes. Como os receptores dopaminérgicos D5 expressam-se particularmente no hipocampo, região aparentemente envolvida nas respostas a novos estímulos,72 os autores testaram uma possível associação entre algum polimorfismo do gene e abuso de substâncias mediado pelo traço de personalidade de busca de novidade. Encontraram esse achado positivo para o sexo feminino, no primeiro estudo molecular destacando diferentes vias de vulnerabilidade entre os sexos.
b) Outros sistemas 
A exigüidade do estudo dos outros sistemas cerebrais potencialmente envolvidos na dependência de drogas faz com que os coloquemos todos, momentaneamente, em uma única categoria, destacando os principais estudos. Kranzler et al.73 encontraram modesta associação (p=0,03) entre alelos do gene doreceptor opióide mu com dependência de álcool/drogas, enquanto três outros trabalhos foram incapazes de observar qualquer associação.74-76 O sistema gabaérgico, principal sistema inibitório cerebral, recebeu atenção em dois estudos, um com resultados negativos77 e outro com associação entre polimorfismo no subtipo alfa3 e alcoolismo .78 
Evidências preliminares de variantes do sistema adrenérgico,79 serotoninérgico80 e do gene damonoamino-oxidase81 com dependência de álcool ou drogas, ou do gene da catecol-O-metiltransferasecom comportamentos de risco para abuso de drogas,82 aguardam ulteriores investigações para a confirmação de seu papel.
c) Interação de genes 
As chamadas doenças complexas têm como característica a intervenção de mais de um gene para a transmissão de sua herdabilidade. Um dos mecanismos pelo qual essa atuação conjunta de genes se dá é a chamada interação. Nesse mecanismo, a reunião de alguns genes específicos é capaz de produzir um fenótipo que, em ação isolada, tais genes não seriam capazes de gerar com tal intensidade; caracteriza menos uma atuação qualitativa, no sentido da existência ou não de algum traço, e mais um funcionamento quantitativo, onde o efeito (não patológico por si) de genes favorece o desenvolvimento do transtorno. Alguns trabalhos examinaram este efeito para as dependências. Noble et al.83investigaram a prevalência de variações polimórficas dos genes para receptores dopaminérgico (DRD2) e gabaérgico (subunidade beta3 - GABRB3); encontraram uma maior prevalência do alelo DRD2-A1 (já apresentado em estudos acima) e uma menor prevalência do alelo GABRB3-G1 em alcoolistas graves, quando comparados a controles sem o fenótipo, em análises separadas. Entretanto, ao analisar a combinação das duas variantes, o efeito sobre o risco de alcoolismo mostrou-se mais robusto, indicando a presença de interação. Num trabalho bastante criativo, Schuckit et al.84 investigaram interação de diferentes sistemas na gênese de um traço de vulnerabilidade do alcoolismo, o nível de resposta (NR) ao álcool. Para o alelo LL do gene do transportador de serotonina (5-HTT) e para o Pro/Ser do gene do receptor gabaérgico alfa6 (GABRA6), encontraram associação com baixo NR e maior prevalência de alcoolismo. Analisando os sujeitos portadores, ambos os polimorfismos encontraram o NR mais baixo e 100% (n=4) de história de alcoolismo, mais uma vez indicando efeito de interação na intensidade do fenótipo. Um trabalho48 detectou evidências de interação para alcoolismo e traços possivelmente envolvidos na suscetibilidade ao desenvolvimento de dependências. Os autores observaram efeito aditivo entre polimorfismos de três genes dopaminérgicos (DRD2; dopamina beta-hidroxilase-DbetaH e trasportador de dopamina-DAT1) e gagueira, transtorno de atenção/hiperatividade infantis, transtorno de conduta e alcoolismo.

Conclusões 
1. A mais forte conclusão da análise conjunta dos estudos epidemiológicos e moleculares é a presença notável de fatores hereditários na gênese do abuso ou dependência de drogas.
2. A heterogeneidade dos resultados em termos de definição dos limites dos fenótipos e mecanismos de transmissão hereditária indica o abuso ou dependência de drogas como resultante de uma complexa interação de fatores genéticos, psicossociais e culturais, melhor compreendida dentro de um modelo desenvolvimental de psicopatologia.85
3. Os trajetos para o gênese do abuso/dependência de drogas são múltiplos, compreendendo caminhos específicos para cada droga e outros gerais para todas as drogas; possivelmente os casos individuais sejam misturas, em variadas proporções, destes distintos trajetos.
4. Além de trajetos gerais e específicos para a transmissão hereditária da vulnerabilidade a abuso ou dependência de drogas, coexistem suscetibilidades comuns a diversos fenótipos da psiquiatria; em alguns casos, não é possível rejeitar a hipótese da transmissão de traço comum a todos os transtornos psiquiátricos.
5. Não há genes únicos para abuso ou dependência de drogas, assim como não há evidência de genes exclusivos para este fenótipo. Pelo contrário, os estudos moleculares apontam para a transmissão genética (mediada por características de personalidade e diferentes reações individuais aos efeitos das drogas) de variações no balanço de sistemas de neurotransmissão e de metabolização bioquímica de drogas. A ação do meio ambiente sobre estas condições biológicas produz a expressão do fenótipo.
6. A variante menor do gene do receptor dopaminérgico DRD2, conhecida por DRD2-A1 representa um importante papel na transmissão da vulnerabilidade à dependência de drogas, assim como a outros fenótipos. Esta herdabilidade se dá provavelmente através de mecanismos neurofisiológicos que produzem variações funcionais nos sistemas cerebrais, acarretando padrões afetivos e neuropsicológicos vulneráveis ao surgimento do transtorno.
7. Evidências preliminares indicam um papel para outros genes do sistema dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico e opióide que, atuando em conjunto, podem elevar a suscetibilidade individual de seus portadores às dependências.
8. A força dos resultados acima revisados leva diretamente à questão do tratamento para as dependências, por duas vias. Inicialmente, o reconhecimento gradual dos trajetos bioquímicos envolvidos na gênese e manutenção das dependências abre caminho para o aperfeiçoamento de psicofármacos que, atuando pontualmente em receptores e transportadores fundamentais ao processo, podem agir com mais eficácia sobre o transtorno.
Em segundo lugar, o reconhecimento, em nível molecular, das condições de vulnerabilidade para o transtorno permite ações preventivas sobre populações de risco, seja em evitar o contato com drogas, seja na redução dos traços de suscetibilidade.

Perspectivas futuras 
Os estudos em genética de dependências químicas prometem resultados mais sólidos nos próximos anos, avançando através de certas alternativas metodológicas, em ação sinérgica. De um lado, a investigação mais detalhada de subfenótipos, ou seja, de condições neuropsicológicas e neurofisiológicas (incluindo estados subjetivos) associadas à vulnerabilidade; estes subfenótipos derivam de modo mais imediato de funções biológicas, tornando mais confiáveis os achados a eles associados, distintamente dos complexos construtos nosográficos da psiquiatria que, considerada a contínua ação do meio ambiente sobre a biologia, pouco dizem a respeito da base biológica dos transtornos psiquiátricos em geral. De outro lado, a investigação de efeitos de interação de certos agressores ambientais agindo sobre situações específicas de vulnerabilidade, gerando o transtorno. Em outras palavras, à medida que os pesquisadores da área forem abandonando as categorias diagnósticas estritas da psiquiatria e investigarem o fenômeno dos transtornos mentais como a composição de tendências neuropsicofisiológicas com fatores ecopsicossociais, as estratégias de pesquisa facilitarão a elucidação de diversos enigmas do setor, aí incluídas seguramente as dependências de drogas.

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Correspondência 
Guilherme Peres Messas
Instituto de Psiquiatria
Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, s/n 05403-010
3o andar, sala 4051 São Paulo - SP
Email: messas@netpoint.com.br

1.Doutorando do Depto. de Psiquiatria da FMUSP, Pesquisador da Uniad (Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas da Unifesp/EPM)


© 2005  Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)


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