quarta-feira, 14 de maio de 2014

Clínica Psicológica e Neurociências - texto de Marco Aurélio Mendes

Clínica Psicológica e Neurociências


Estou selecionando alguns textos interessantes para compartilhar no blog.Este texto de Marco Aurélio Mendes explica o funcionamento do cérebro e como as experiências emocionais são processadas por esta máquina complexa e incrível.

 

  

Por Marco Aurélio Mendes

Marco Aurélio Mendes é psicólogo e terapeuta cognitivo, diretor do Núcleo de Novas Abordagens em Psicoterapia (Nunap), no Rio de Janeiro. Contatos: marcs@terra.com.br ou www.nunap.com.br


Se a década de 90 foi considerada a década do cérebro, verificamos atualmente a proliferação de informações sobre as descobertas neurocientíficas na sociedade, atraindo cada vez mais a atenção dos meios de comunicação e do público em geral, com matérias constantes sobre o assunto. A cada semana aparecem “novidades” como a descoberta de um gene para algum transtorno ou uma área cerebral que é responsável por uma compulsão ou algo do gênero.
O objetivo deste artigo é verificar como todo este processo dinâmico e complexo vem afetando a Psicologia, especialmente a prática clínica. Devido à complexidade do tema, ressaltaremos apenas algumas pesquisas e estudos que julgamos relevantes para este objetivo.

Atividade Psíquica e Corpo

A partir dos avanços das técnicas de neuro-imagem foi possível constatar que toda atividade psicológica age em tecido nervoso, alterando o padrão da comunicação sináptica no cérebro (Landeira-Fernandez & Cruz, 1998). Em experimento dos mais reconhecidos do final do século passado, Baxter demonstrou que o tratamento psicoterápico promoveu modificações do tecido nervoso nas mesmas áreas em que foram apresentadas alterações no grupo que se tratou apenas com fármacos (Baxter, 1992). Este estudo e tantos outros realizados posteriormente, permitiram a afirmação de que a modificação do comportamento em psicoterapia se dá através da capacidade de alteração do padrão de funcionamento neural.

Um dos mais reconhecidos neurocientistas da atualidade, Antônio Damásio, também descarta qualquer tipo de concepção imaterial da mente. Nossa capacidade de exibir imagens internas resulta de um conjunto de modificações nos circuitos de neurônios através das sinapses, formando representações neurais (Damásio, 1996). A formação das imagens não ocorre em um único local do cérebro e sim em sistemas localizados em áreas separadas mas dentro da mesma janela temporal, passando uma impressão de sincronicidade. A atividade entre estas áreas cerebrais e nossa memória de trabalho permite a representação das imagens durante um certo tempo, permitindo-nos manipulá-las, realizando estratégias e conceitos, formando o processo que chamamos de pensamento. Desta forma, o pensamento não é metafísico nem etéreo. Ele tem uma base neural e material. A natureza das imagens percebidas e das imagens evocadas não é diferente, baseando-se nas mesmas representações neurais.

Falando ainda de Damásio, o corpo é considerado como a referência de base para a construção da identidade e da subjetividade humana. Não existe um processo puramente racional, com uma razão separada da emoção. A razão, ligada às áreas evolutivamente mais recentes do cérebro humano (neocórtex), não funciona adequadamente sem a qualidade gerada pelas emoções emergentes das estruturas evolutivamente mais antigas, subcorticais. Nosso corpo possui para este autor, mecanismos pré-organizados e inatos, cujo objetivo é o de assegurar a nossa sobrevivência, e que classificam os acontecimentos em termos de ameaçador e não-ameaçador, prazer e desprazer, em função de seu impacto nas nossas vidas. Sua hipótese de um marcador somático para as emoções sugere que, se escolhermos uma opção e obtivermos uma resposta seguida de um estado corporal desagradável, nossos sentimentos fazem com que este estado negativo proveniente da sensação somática desagradável marque esta imagem negativamente também. Assim, quando pensamos sobre determinada situação, nossa mente tende a descartar as imagens ligadas às situações desagradáveis, otimizando o processo de raciocínio e reduzindo o número de opções. Somente após este processo é que podemos realizar uma análise racional do tipo custo-benefício tradicional, aumentando assim a eficiência dessa mesma razão. O título de sua obra mais famosa, “O Erro de Descartes”, é uma síntese de todo este processo: não é possível separamos os processos cognitivos dos afetivos, entendendo uma mente separada do corpo, uma mente desencarnada.

Médico e Doutor em Psicologia pela UFRJ, o pesquisador José Ignacio Xavier, acredita que a Neurociência endossa os conceitos do psicanalista Wilhelm Reich, considerado o precursor das abordagens corporais na Psicologia. “Reich foi o primeiro a dizer que o Self emerge do corpo o que é justamente o que Damásio menciona quando elabora o conceito de proto-self, uma espécie de germe inicial do Self, decorrente da aparição dos estados do corpo nos circuitos neurais, a partir das estruturas subcorticais. Se não houver a sinalização dos panoramas viscerais, o organismo não tem esta espécie de eixo ordenador da experiência que é o sentido de si. No momento em que esta sinalização entra na rede neural, ela se propaga para os hemisférios cerebrais ou córtex, aparecendo assim a noção mais ampla de Self ou consciência cognitiva. Já que o Self emerge do proto-self e este por sua vez, emerge do corpo, rompe-se a perspectiva dualista de mente e cérebro, de corpo e alma. A mente é uma propriedade emergente do corpo. Isto corrobora a perspectiva reichiana de que o aparelho psíquico é regido por leis vegetativas.”

A perspectiva de que é a emoção que agrega valor à razão e de pesquisas apontando a importância dos mecanismos subliminares na percepção (Vasconcellos & Machado, 2006), fez com que a racionalidade e o objetivismo tão característicos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) começassem a ser questionados, dando suporte à chamada segunda geração das terapias cognitivas, como a Terapia do Esquema e a Psicoterapia Cognitivo-Construtivista. A eficiência tão propagada pela terapia cognitiva pode ser expandia ao se incluir, além dos já tradicionais aspectos ligados à racionalidade, intervenções pré-cognitivas valorizando a expressão das emoções e as questões ligadas ao vínculo estabelecido ente cliente e terapeuta (Vasconcellos & Machado, 2006 ). O objetivismo, como forma de apreensão da realidade, perde também o sentido para alguns teóricos já que o processo de conhecimento é apresentado como uma organização ativa, pela existência de um sujeito que é construtor de suas cognições e não um mero receptor passivo das impressões causadas pelos objetos (Castañon, 2005).

Apego e Psicobiologia

Apesar das primeiras pesquisas de Bowlby e Ainsworth com o apego já estarem bastante consolidadas no meio acadêmico, as descobertas neurocientíficas tem reafirmado a importância do vínculo e da relação mãe-bebê. Bowlby acreditava que, os mamíferos possuem padrões inatos de se vincularem as mães, sendo este sistema comportamental reforçado a partir das respostas de cuidado parentais. Schore (2002) propõe que o desenvolvimento do comportamento de apego explicaria a tendência de alguns indivíduos a desenvolverem o chamado Transtorno de Estresse Pós-Traumático. O estresse ligado aos maus-tratos na infância, especialmente até os 2 anos de idade, estaria associado a fatores adversos no desenvolvimento cerebral e alterações nos sistemas de regulação biológica e hormonal, especialmente em relação ao hemisfério direito que, devido a sua grande interconexão com o sistema límbico e autonômico, poderia criar uma vulnerabilidade e pré-disposição ao estresse. Sendo o hemisfério direito dominante para a inibição da reposta emocional, estes distúrbios podem ter sua origem na incapacidade do córtex pré-frontal direito em inibir a ação da amígdala . Schore, em suas pesquisas sobre o apego, mostrou a existência de períodos críticos na interação do filhote com um meio saudável e seguro, em que os estados afetivos positivos provenientes deste meio, seriam responsáveis pela liberação de dopamina, favorecendo as sinapses do córtex pré-frontal e no desenvolvimento da capacidade cognitiva (Andrade, 2003). Hofer, em seus estudos com modelos animais, observou que ratos separados da mãe mais cedo apresentariam vulnerabilidade posterior às úlceras gástricas (Andrade, 2003).

Outro autor de destaque dentro da área neurocientíficas e que traz contribuições para a clínica é Jaak Panksepp. Ele vem realizando um trabalho minucioso de mapeamento da circuitaria neural dos chamados sistemas emocionais básicos. Panksepp propõe que as experiências afetivas iniciais se traduzem em formas primárias de experiência nos sistemas subcorticais, que funcionariam como uma espécie de plataforma evolucionária para a emergência de formas mais complexas. Assim, precisamos entender as emoções em um nível neural básico, para podermos entender a complexidade das emoções humanas. “Devem existir períodos sensíveis para o desenvolvimento neuroafetivo similares aos encontrados nos animais, produzindo em conseqüência, efeitos neurais permanentes que modificam a economia mental da criança através de algum tipo de Darwinismo Neural (1)” . Este campo de estudo ficou conhecido como Affective Neuroscience (Neurociência Afetiva). Os sistemas emocionais estudados inicialmente por Panksepp são os seguintes: SEEKING (busca), FEAR (medo), RAGE (raiva), LUST (desejo), CARE (cuidado), PANIC (medo), PLAY (brincar) e o sistema SELF. Estes sistemas dividem funções e componentes entre si, regulando e sendo reciprocamente regulados pelas atividades corticais e cognitivas. É através da interação recíproca entre estes diversos sistemas que a consciência, em sua forma mais complexa, emerge (Panksepp,2003).

É consenso ente os psicólogos do desenvolvimento que o brincar é fundamental na vida da criança, sendo uma preparação das futuras habilidades necessárias para a vida futura e para o convívio social. Em seus estudos com roedores na Bowling Green University nos EUA, Panksepp parece ter chegado a uma comprovação psicobiológica desta teoria.Ele propõe que os jovens mamíferos “necessitam” dos jogos e brincadeiras como parte do desenvolvimento dos circuitos neurais (PLAY). Ratos que foram privados de brincar, tiveram a área dos lobos frontais prejudicada no seu desenvolvimento sendo que esta área é responsável pelas funções executivas e o auto-controle . Esta descoberta sugere, segundo este autor, uma ligação entre o brincar e o Transtorno de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A explosão deste transtorno nas crianças ocidentais nas últimas décadas poderia estar refletindo uma exigência escolar excessiva, com pouco espaço para brincadeiras livres e intensas. “Se a criança não tiver a oportunidade de brincar, podem ocorrer falhas no desenvolvimento normal dos lobos frontais fazendo com que se apresentem então todo o estado neurológico descrito na literatura médica do TDAH” (Panksepp, 2004)

Corroborando as propostas de Bowlby sobre o apego, Panksepp acredita que os mamíferos possuem circuitos específicos ligados à afiliação e a convivência social. Enquanto a maioria dos répteis abandonam os seus filhotes, os mamíferos possuem um contato estreito, “apegado” à sua prole. Em pesquisas com animais, quando os jovens mamíferos são deixados sós, eles aparentam experienciar uma dor tão severa que acabam entrando em depressão, podendo chegar até mesmo à morte (Panksepp, 2004 ). Os sistemas ligados aos vínculos sociais e da dor física se encontram correlacionados. O apego saudável na primeira infância faz com que o indivíduo seja menos sensível a dor física quando adulto . O toque gentil e suave pode aliviar a dor física e psicológica, através da ativação de opióides endógenos como as endorfinas e também através da ocitocina. A produção da ocitocina e da prolactina interrompe respostas ligadas ao stress de separação ente a mãe e o filhote (Panksepp,2004). Estas descobertas sugerem, entre outras coisas, a importância das experiências positivas e saudáveis na primeira infância, de um modelo potencial para o desenvolvimento de novas drogas e também de pensarmos sobre como algumas técnicas de psicoterapia corporal que incluem o toque, o relaxamento e a massagem, como a Biodinâmica de Gerda Boyesen, podem agir sobre o organismo, além é claro, de valorizar o contato corporal entre as crianças e seus cuidadores.

Formação de Memórias

Uma outra área que ganhou bastante atenção dos neurocientistas foi a memória. Joseph LeDoux em seus estudos sobre o medo propôs a existência de duas vias cerebrais : a Via Principal, que passa do tálamo para o córtex e depois para a amígdala e uma Via Secundária, que passa direto do tálamo para a amígdala, sem a intermediação do córtex. A Via Primária, permite uma melhor avaliação do estímulo, sendo mais lenta e detalhada. Já a Via Secundária permite uma reação rápida. Em seu livro mais famoso , “O Cérebro Emocional”, LeDoux exemplifica brilhantemente esta diferença : “Quando andamos por uma floresta e vemos uma forma retorcida no chão, a amígdala pode “pensar” se tratar de uma cobra e disparar as reações enquanto que apenas o córtex pode precisar a diferença entre esta forma e uma cobra. De qualquer forma, evolutivamente, é melhor reagirmos do que nada fazermos”. LeDoux afirma que a amígdala exerce uma maior influência sobre o córtex do que este sobre a amígdala, explicando em parte a dificuldade que possuímos em evitar que algumas emoções sejam deflagradas.

A memória explícita, consciente tem como principal coordenador o hipocampo, enquanto que na memória implícita este papel cabe à amígdala. Episódios de estresse intenso podem produzir disfunções no hipocampo, explicando o porquê da impossibilidade de se recordar um trauma (LeDoux1998). O mesmo já não acontece com as memórias emocionais inconscientes armazenadas pela amígdala : “É perfeitamente possível que um indivíduo tenha uma péssima memória consciente de um episódio traumático mas, ao mesmo tempo, produza memórias emocionais inconscientes potentes e implícitas, graças à mediação do condicionamento do medo mediada pela amígdala”. A amnésia infantil proposta por Freud pode também ser explicada por este viés biológico já que o hipocampo, responsável pela memória consciente, atinge seu amadurecimento apenas por volta dos 3 aos 4 anos (LeDoux, 1998).

Para LeDoux, os sistemas de memória explícita e implícita operam sempre em paralelo, armazenando tipos diferentes de informação. Em um episódio traumático, o sistema explícito do hipocampo armazena as informações referentes ao contexto da situação: com que estávamos, o que fazíamos. Já o sistema implícito da amígdala é responsável por ativar toda uma série de reações orgânicas que vão desde a elevação da pressão sanguínea, tensão muscular até a liberação de uma série de hormônios. Como os dois sistemas são ativados pela mesma situação eles parecem funcionar como uma memória única, mas na verdade, são a princípio, dois sistemas diferentes. As memórias implícitas podem então ser ativadas sem o sistema de memória explícita, levando a reações emocionais “inexplicadas” para a consciência, seja em função de um processamento inconsciente dos estímulos ou de uma associação não identificada.

Ansiedade
Os estudos relacionados à ansiedade também vêm ganhando novas perspectivas e contornos. O Prof. J. Landeira-Fernadez, empregou um modelo para induzir pânico em animais através da estimulação de determinada área do cérebro, a matéria cinzenta periaquedutal dorsal.

“Quando os animais são colocados em um lugar no qual tenham tomado um choque no dia anterior, eles ficam bastante ansiosos. Imaginamos a princípio que, se o animal estivesse muito ansioso a indução do ataque de pânico seria mais fácil em relação ao grupo de controle. O que aconteceu porém, foi o contrário: se o animal já estivesse ansioso a indução do ataque de pânico era muito mais difícil. Desta maneira, a ansiedade e o ataque de pânico parecem manter relações opostas. Na verdade, esta teoria já vem sendo proposta por um pesquisador brasileiro, Frederico Graeff da Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto, juntamente com o psiquiatra Inglês William Deakin. O que fizemos foi na verdade um teste experimental desta teoria. Agora, estamos começando a pesquisar este tema com seres humanos também. Se a teoria estiver correta então, a ocorrência de um ataque de pânico tem maior probabilidade de ocorrer o sujeito está relaxado e descontraído. Mais ainda, se um paciente que teve um ataque de pânico começar a apresentar uma preocupação com o fato de ter novos ataques, é de se esperar que estes diminuam de freqüência. De fato, existe uma diferença entre o ataque de pânico e o transtorno de pânico. O ataque de pânico são aquelas reações intensas de ansiedade, taquicardia e toda uma série de reações somáticas ligadas a um sentimento de morte iminente. Já no transtorno de pânico, o que realmente perturba o paciente é o medo de ter novos ataques de pânico. Dessa forma, o transtorno do pânico é extremante complexo, porque além dos ataques de pânico apresentam também outras reações de ansiedade, dificultando assim o seu estudo e compreensão.”

Uma descoberta bem recente é a dos chamados “neurônios espelho” (mirror neurons), que seriam neurônios localizados especialmente no córtex pré-motor e nos centros da linguagem. Estes neurônios são disparados quando observamos alguém realizar uma ação nas mesmas áreas cerebrais que são ativadas quando realizamos a ação. Dito isto de outra forma, seria como se ensaiássemos ou imitássemos mentalmente toda ação observada, tendo os neurônios espelho importância fundamental para percebermos o que acontece ao nosso redor e reconhecer a atitude do outro. Desta forma, temos uma aproximação clara entre a psicobiologia e a cultura, com os neurônios espelho sendo sugeridos como possível explicação para várias características como a empatia, a aprendizagem, a imitação e a observação. Além disso, várias pesquisas importantes estão sendo realizadas sugerindo uma possível relação entre os neurônios espelho e o autismo.

Conclusão
Talvez em função da mente ter sido encarada por muito tempo como algo imaterial, etéreo, ainda existe grande resistência dos psicólogos clínicos em se defrontarem com as questões mais orgânicas e biológicas, trazidas à tona pelas Neurociências. “As escolas de psicoterapia que não revisarem o seu arcabouço teórico mediante o panorama apresentado pela neurociência não irão acompanhar esta mudança de paradigma. Em relação aos psicólogos, ainda há uma negligência em relação à Neurociência, o que acaba favorecendo esta cultura de banalização e excesso de medicação. Você ainda escuta psicólogos dizerem que a Neurociência não diz respeito à sua clínica”, diz o Prof. José Ignacio Xavier.

Para não perder espaço e afirmar o seu papel de contribuição nas Neurociências é necessário um amplo trabalho que vai desde a reformulação dos cursos de graduação para reforçar o estudo das disciplinas de cunho biológico, neurológico e fisiológico (Landeira-Fernandez, 1998), da tomada de consciência dos psicólogos e de suas instituições de classe do papel e importância da psicologia nas Neurociências, do que é realmente a atividade psicológica, bem como a utilização dos resultados dos estudos neurocientíficos no transtorno e no diagnóstico, se traduzindo em avanços na prática psicoterápica e na maneira como percebemos e tratamos os pacientes e os transtornos que chegam à clinica.

Um outro aspecto interessante a assinalar é que o discurso da causa orgânica agrada também a muitos pacientes. Parece ser mais simples acreditar que seu “problema” deriva de algo que se reduza ao biológico (no sentido tradicional do termo), do que ser algo derivado da sua estória de vida. Dessa maneira, a “máquina” humana parece ter um defeito bastando para isto trocar a peça ou repor o que ela não está produzindo. O estresse da sociedade moderna impõe a nós uma velocidade impressionante, que se expressa também na forma como lidamos com a doença, exigindo resultados rápidos.

Uma posição possível a ser adotada é a de afirmar a importância do psíquico nas chamadas doenças orgânicas sem porém descartar os aspectos neurobiológicos das doenças. Hoje, o que observamos, apesar de todo um aparente discurso de aspectos multi-fatoriais na etiologia das doenças, é um viés biológico: os transtornos psicológicos teriam sempre uma causa orgânica, mas a mesma importância não é dada pelas causas psíquicas dos transtornos orgânicos (Andrade, 2003). Esta concepção reafirma a importância do meio e das relações sociais na constituição do indivíduo, sem descartar a causalidade orgânica. Atribuir, por exemplo, a causa de um transtorno mental à falta de uma determina substância é olhar a problemática sob um ponto de vista estanque, sem considerar as variáveis que levaram o indivíduo a se constituir desta maneira.

Referências Bibliográficas :
Andrade, V.M. Um diálogo entre a psicanálise e a neurociência : A “Psicanálise Maior” prevista por Freud torna-se realidade no século XXI como metapsicologia científica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.
Baxter, L.R.; Schwatz, J.M.; Bergman, K.S.; Szuba, M.P.; Gube, H.B., Mazziotta; J.C., Alazkari A.; Selin ,C.E; Ferng; H.K.; Munford P. ; Phelps, M.E. (1992). Caudate glucose metabolic rate changes with both drugs and behavior therapy for obsessive-compulsive disorder. Archives of General Psychiatry, 1992. v.4, p. 681-689.
Bowlby, J. Apego e perda : apego. São Paulo : Martins Fontes. 3.ed. São Paulo: Martins Fontes, 2002. v.1.
Castañon, G.A. (2005). Construtivismo e Ciências Humanas. Ciências e Cognição vol 5 36-49

Damásio, A. (1996). O Erro de Descartes. São Paulo: Companhia das Letras, 1996.

Landeira-Fernandez, J.; Cruz, A. P. Mello (1998). Da Filosofia à Neurobiologia: o que o Psicólogo precisa saber sobre os efeitos da psicoterapia no Sistema Nervoso. Cadernos de Psicologia, vl. 4.

LeDoux, J. (1998). O cérebro emocional : os misteriosos alicerces da vida emocional. Rio de Janeiro : Objetiva

Panksepp,J. (2004) Affective consciousness : Core emotional feelings in animals and humans.

Consciusness and Cognition 14 30-80

Panksepp J. (2003) At the interface of the affective, behavioral, and cognitive neuroscience : Decoding the emotional feelings of the brain.Conscious and Cognition 52 4-14
Schore , A.N. (2002). Dysregulation of the right brain : a fundamental mechanism of traumatic attachment ant the psychopathogenesis of posttraumatic disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36:9-30.
Vasconcellos,S.J.L.;Machado, S.S. (2006). Construtivismo, Psicologia Experimental e Neurociência . Psicologia Clínica. V.18.1. Rio de Janeiro.

Agradecimentos especiais ao Prof. Landeira e ao Prof. José Inácio Xavier

2 comentários: